Julian公开课回放视频
「如何进行心理治疗的评估工作?」
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注:公开课文字稿在简章最后。
是的,你没看错
来自精神分析的圣殿——英国塔维斯托克中心Tavistock Centre成人心理治疗部主任Julian Stern领衔梦幻教学团队为您传授短程心理动力学治疗的临床模式和治疗应用。
“短程心理动力学治疗并不仅仅是短期接触,它还意味着一种特定的理论解读和特点的治疗技术。”
1994年,Olfson和Pincus在38000个接受心理治疗的样本数据中发现,有70%的来访者接受的治疗小于10次,而有85%的来访者接受的治疗小于20次。
来源:Olfson, M., & Pincus, H. A. (1994). Outpatient Psychotherapy in the United States: Ⅱ. Patterns of utilization. American Journal of Psychiatry, 151, 1289-1294.
这个现实的可怕之处在于,如果你只是一个习惯于长程心理动力学治疗的咨询师:
1、意味着你顶多只能留住15%的来访者资源,而跟占总量85%的只想寻求短程心理治疗的来访者有缘无分。
2、强扭的瓜不甜,如果来访者预期的是短程治疗,则不论你长程的技艺如何精湛,也只能面对“学得屠龙术,奈何无龙可屠”的尴尬局面。
3、跟来访者需求的不匹配造成的脱落,意味着你不仅失去了跟他们进一步工作的可能性,也意味着你将承受海量的自恋受挫。
“在现实的临床情境中,只有你通过短程动力学治疗帮助寻求短程治疗的来访者达成核心症状的缓解,你才有可能进一步将其转为长程动力学治疗。”
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我们在全球范围内以最高标准寻找师资,历经数年...克服无数困难,为中国的心理咨询师带来世界顶尖的梦幻教学团队:
领衔主讲
Dr Julian Stern
朱利安·斯特恩 博士
塔维斯托克成人心理治疗部主任
擅长评估和治疗特别复杂和临床上最困难的个案
英国皇家精神医学院院士
皇家精神医学院公共教育委员会心理治疗师代表
广受欢迎的权威教科书《核心精神病学》的共同主编
Dr Julian Stern
精神分析取向的心理治疗师和督导师,塔维斯托克中心成人心理治疗部负责人。工作包括评估和治疗特别复杂(医学无法解释的症状)的患者,主持心理治疗相关教学与培训工作,同时为新手治疗师提供复杂患者初诊治疗的咨询指导。朱利安博士指导的十六次短程动力学心理治疗的临床模式,在英国广受好评。朱利安博士领导他的心理治疗和咨询服务团队赢得了2013年度英国皇家精神医学院的年度大奖。
Brian Rock
布莱恩·洛克
精神分析师和临床心理学家
塔维斯托克中心研究生院 院长
塔维斯托克中心教育与培训部 主任
Dr Cleo Van Velsen
克莱奥·凡·费尔森 博士
精神分析师和心理治疗师
治疗复杂人格障碍和暴力受害者的顶尖专家
创伤后应激障碍的研究者
英国精神分析研究所成员
《爱丁堡国际精神分析百科全书》的共同编辑
英国电影审查委员会顾问,擅长处理性暴力领域
课程翻译
王旭,注册心理师,清华大学心理学硕士,中国精神分析大会同传翻译。在业内广受好评。
百年塔维
创立于1920年的英国塔维斯托克中心Tavistock Centre,是一家拥有近百年历史的世界顶尖心理治疗机构,是集临床心理治疗、教学和科研为一体的专业临床与学术机构。
Tavistock堪称是精神分析流派的心理咨询师的朝圣之地,弗洛伊德和荣格都曾是该机构的荣誉副院长并在此授课讲学。而到了后来,如梅莱妮·克莱茵、温尼科特、比昂、鲍尔比、巴林特等一批精神分析史上的旗帜人物都曾陆续在Tavistock开展教学及服务。他们给Tavistock中心留下了丰厚的理论遗产和临床经验沉淀。
课程大纲
短程心理动力学治疗课程(12讲)
第01讲:对短程心理动力学治疗模型BDP的介绍,主讲:Julian Stern and Brian Rock
Introduction to brief dynamic models of psychotherapy (BDP)
第02讲:我们如何做BDP评估工作?适应症和禁忌症,主讲:Julian Stern
How do we assess for BDP ? Indications and contra-indications
第03讲:短程心理动力学治疗模型-第一部分,主讲:Brian Rock
Models of BDP-part 1
第04讲:短程心理动力学治疗模型-第二部分,主讲:Brian Rock
Models of BDP-part 2
第05讲:与医学上无法解释的症状和身体疾病患者一起工作,主讲:Julian Stern
Working with medically unexplained symptoms & physically ill patients
第06讲:与进食障碍患者工作,主讲:Julian Stern
Working with eating disorders
第07讲:临床实践中的人格障碍,主讲:Cleo van Velsen
Personality disorders in clinical practice
第08讲:BDP模型——进一步的临床案例和督导,主讲:Brian Rock
Models of BDP-further clinical examples and supervision
第09讲:在困难中工作——治疗人格障碍患者,主讲:Cleo van Velsen
Working with difficulties to treat patients-personality disorders
第10讲:短程治疗中的分裂样心理状态,主讲:Cleo van Velsen
Schizoid states of mind in a brief therapy
第11讲:短程心理动力学治疗的结束阶段,主讲:Brian Rock
Endings in BDP
第12讲:短程心理动力学治疗的局限,当BDP不够充分的时候,该做什么? 主讲:Julian Stern and Brian Rock
Final session-limitations to BDP. What to do when BDP is not enough ?
上课形式
视频课程(非直播课)。共12节课,每节课2小时。每节课都包含视频、文字稿和PDF课件。购买并签署保密协议后即可学习全部内容。
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2、本课程为视频课程,学习账号开通后不接受退费。
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Julian Stern老师公开课文字稿
吴知力:欢迎大家来参加Julian Stern博士的这个公开课,Julian Stern博士是塔维斯托克成人心理治疗部的现任主任,他擅长评估和治疗特别复杂和临床上最困难的个案,他也是塔维斯托克董事会的执行董事,同时是英国皇家精神医学院院士、皇家精神医学院公共教育委员会心理治疗师代表,他是英国知名的心理治疗师,而且是英国广受欢迎的权威教科书《核心精神病学》的主要主编,今天我们非常荣幸请到Julian Stern博士,现在我们请Stern博士为大家讲课。我们也很荣幸邀请到王旭老师为大家担任翻译。
Julian Stern:大家好,我是Julian Stern博士,我非常高兴能够在今天给大家做这一场公开讲座,今天的这一个公开讲座是一个赏味讲座(大家可以来品味一下这门课大概会讲到什么)我也希望通过今天的公开讲座能够吸引到大家,让大家报名参加随后的12讲系列讲座,12讲系列讲座会由我和Velsen博士和Rock博士三个人共同完成,我们都是来自塔维斯托克中心的。我也想感谢吴知力老师能够邀请我,让我来做这一个公开讲座。
我们今天讲座的内容是心理治疗中的评估谁能够受益,谁不能受益。我们今天的大纲首先我们会了解在我们做评估的时候我们要在病人身上寻找什么——他适应做心理治疗的一些指针;相反,他的一些禁忌症——不适合做心理治疗的指针有哪些;随后有时间我会分享我的两个匿名化之后的案例,如果没有时间,可能我们就只会看第一个。
首先,我想向大家介绍的是来自这一位心理学家考利(Cawley)的一些理论,他是一位精神科医生,不过他对心理治疗也非常有研究。他划分了心理治疗的层次,从非正式→非常深度的治疗。首先,第一层非正式的、朋友间,这是一种日常非正式的带有心理咨询性质的谈话,发生在我们和同事/朋友之间;第二层是正式的心理治疗,在这段关系里面,一方是病人,另一方是专业的工作者,可是这种正式治疗可以是支持性的,不一定需要做解释,所以一个病人可能经历丧失/死亡,但是可以给他提供支持而不是像第三层那样需要做正式的、分析性的解释;第三层是正式的解释性、分析性的治疗,这是我们今天的讲座及随后12堂正式课堂里面会涉及的,在正式的第三层治疗里面我们与病人的协议——我可能会为你提供12次或者24次的治疗,在治疗里面我会贡献出我的倾听,但是我也会为你做一些解释。
这个图表是我编辑的一本书中的图表,我们看一下第三层,在第三层里治疗师为病人提供的是更深入、深度的探索性的分析,比如右边第七项重复回忆及重构过去;第八项退行至较少成人更原始的层次;第九项通过修通冲突获得解决。这些都更偏向于动力性治疗。有一个音乐家,这个音乐家期待有人能够出版他的唱片,昨天这个音乐家提到他正在找代理帮他出版唱片,他的一部分觉得自己可以相信这个代理,但是另一部分也会担心,担心这个代理是不是能够真的帮助他。所以我给了他一个解释,我对他说:“这一部分是他对于这个代理商的感受,但是另一部分可能也同样是对我的感受。”他一方面相信我能够对他提供帮助,为他服务,但是他也有一小部分可能比较偏执,在怀疑我是不是真的愿意为他提供帮助,还是我只对我自己有兴趣。刚才我提到的实际上来自第六项——解释移情及潜意识动机,通过分析治疗师和来访者的关系去理解他潜意识中的移情是怎样的,随后可以更往前深入——去理解他之前那些被背叛的经历,那些回忆怎么样持续地影响现在。
下面我们再来看2位非常著名的心理学家,首先是安东尼·贝特曼(Anthony Bateman),他是一位英国人,然后是加伯德(Gabbard),他是美国人。
贝特曼提出适合精神分析的四条标准:
1、个体的困难能够以心理学的视角加以理解;
2、他有足够的动机来进行洞察和改变;
3、个体拥有必备的自我力量;
4、个体有能力建立和维持关系。
我想从事心理学行业的人们都能够体验到如果一个人他在心理上没有能力和别人建立/维持关系,他生活得很孤单而且经常和那些已经建立的关系闹矛盾、分开,那么他们在心理治疗里面可能也没办法呆太久,常常就会离开。贝特曼的四条标准里面有一条叫自我力量,这个借助了弗洛伊德(Freud)提出来的术语,它的定义是病人必须能够评估他的经验并整合动机驱力(本我)、良心(超我)和外部现实之间的竞争性需求,同时要应对它们制造出来的紧张局势,随后如果大家需要,我还可以再阐述得更详细一些。必须的自我力量是指他需要去处理这个情绪而不是代偿失调或者行动化,变得被焦虑所击垮,他必须与自己成年人的部分保持联系,即和治疗师保持工作联盟同时又要与有困扰的、凌乱的、有需要的内在儿童保持联系。
随后我们再来看看加伯德(Gabbard)提出的11条标准。他的标准是类似的,但是他分得更细,提出11条。(这一页幻灯片上展示的是头5条。这5条)
1、他有强烈的想要理解动机;
2、他需要有明显的痛苦感;
3、能够将自己的退行服务于自我;
4、他要耐受挫折;
5、他需要有洞察的能力(”心理学头脑”);
6、完好的现实检验能力(所以这个人需要能够保持在现实检验能力的层面,不是一个精神病性的患者);
7、有意义的客体关系;
8、有良好的冲动控制能力;
9、有一定程度的能够维持工作/学习的能力;
10、有能力去思考比喻或者类比;
11、需要对尝试性的解释有反思(指的是当我们第一次评估的时候,就需要为他提供一些尝试性的解释,然后去观察这个病人是能够对这些解释有思考还是他直接对所有的解释全都拒绝了)。
说完了谁比较适合做治疗,我们再来看看所谓的禁忌症。列出了一些虽然不全但是基本上涵盖了,自杀意念活跃,有多次自杀的尝试;有大量的故意伤害的历史;对他人的暴力史,目前有药物/酒精成瘾的问题;目前正处于精神病性的发作期,比如精神分裂;在维持关系方面有严重的困难,比如这个病人有严重的自闭谱系的问题。
首先,为什么自杀意念活跃或者有多次自杀尝试的人不可以接受这种短程心理治疗/1周1次的心理咨询?这是因为这一些病人他们最重要的是保持他们生命的安全,他们需要有一个精神科团队一起去工作甚至可能要接受住院治疗,所以这一些病人不适合短程的动力性治疗,1周1次的咨询,甚至有可能会刺激到病人,让他真的有可能会自杀。就是在最痛苦的情感被激活,一些充满痛苦的回忆被重新想起来,病人可能会非常绝望,但是他们还要等1周的时间才能再见到治疗师,这很容易自杀。等他们从自杀意念活跃的期间恢复过来(已经不活跃了,没有自杀尝试)他们才可以接受短程的/1周1次的咨询。
第二条大量的故意自我伤害的历史也是一样的——这一些人,当他们感觉痛苦的时候,他们会用伤害自己,比如用刀片割自己的形式来处理痛苦,在心理咨询、心理治疗中会有很多让人烦恼的回忆或者让人产生困扰、痛苦的想法被激活,如果这个病人的主要模式是靠割伤自己来应对他人而不是用一种心理学思考的模式,这些也是属于禁忌症不适合短程咨询。如果一个人有对他人的暴力史,当他们自己感觉痛苦烦恼的时候会通过伤害他人的形式来让自己感觉好受,那在咨询中也会引发很多很多痛苦、不舒服感受的,而这个时候如果他们没有冲动控制的能力,他们感觉到了这种痛苦然后会去打别人、打治疗师,那不管是这个病人还是治疗师都处在危险中,所以也是禁忌症。
下面是药物和酒精成瘾,如果某一次咨询让病人觉得非常痛苦,随后他回去就去服药了或者把自己灌醉了,他其实没有在处理自己的心理痛苦,他通过这种机械化的服药饮酒的形式把他的心理痛苦给排除走了,那么这些人也不适合做心理治疗。所以如果一个来访者向我求助,但是他大量的服药或者经常把自己灌醉,我会直接告诉他:“首先你要解决自己的成瘾问题,你去参加戒酒班或者去接受脱瘾治疗,等到你瘾戒掉了再来找我,和我做咨询。”我们再来看看最后两项:1、一个人处在明显的精神病期,很自然心理咨询师、心理治疗师一般不会提供心理治疗;2、建立、维持关系方面有严重困难也不适合做心理咨询,因为心理咨询要建立、维持关系。
但是即使我们排除了刚才提到的那些禁忌症,仍然有很多人发现精神动力的治疗对于维持他自己之前的心理均衡、心理平衡的状态还是太过威胁了,所以我们需要的病人是他自己成年人的部分能够站出来说:“即使这样做会让我有痛苦,会凌乱、悲伤、失望,即使治疗会让我对我的父母/我的伴侣/我自己很生气,我也需要在这个治疗中探索一下。”
下面我转到案例里,我会详细地介绍我和这位女士的第一次会谈评估的结果,随后我会留出一些时间给大家提问题,分享你的想法——请你来谈一谈基于我分享的这些临床材料,你觉得这位女士适合接受心理治疗吗?她在心理治疗中能够受益吗?
她是一位76岁的女性,她是被我的一个神经学的医生同行转介过来的,这位女士去看神经学医生同行的原因是因为她有头痛的困扰。下面是我的同行写给我的转介信:亲爱的朱利安,你是否能见一下这位76岁的未婚女士,她在20岁时从加拿大移居英国,她当前诉说自己全身多处不明原因疼痛,晚上因为头痛睡不着觉,止疼片也没有作用。她是一位令人愉快、聪明的女士,她与表兄(医生)很亲近,每一次门诊时,她的表兄都会陪她一起过来。我认为她体验到抑郁也可能有孤独感,但是她否认了。我收到了这封信,就与这位女士联系,这位女士同意来见我,和我做第一次初始评估。
她准时到达,她相貌非常漂亮,76岁,她从一开始就非常健谈,对我说起了她的疼痛,包括她的头痛、心脏痛和腹部痛。她真的用了很长很长的时间跟我讲她用作为一个重要的艺术经纪人和文化爱好者的重要生活,她现在每周仍然去看舞蹈、戏剧和电影,还有在伦敦各大艺术画展、艺术画廊里多么有名,每周都去许多讲座和展览,还告诉我她和许多著名艺术家都保持着很好的友谊关系。而我很纳闷,她为什么要跟我讲这么多这些事情呢?而她为什么会出现在这里?所以我请她讲一讲她的背景、成长历史。她讲她是在加拿大一个小镇上出生,而且她的成长经历其实非常困难,因为有相当程度的情感剥夺的体验,她是一个独生女,她没有其他的兄弟姐妹。父母的婚姻不幸福,父亲喝了太多的酒,母亲从来没有真正的深爱过他,母亲想要更多的孩子而父亲不想,父亲在她6岁的时候死于交通意外,不到1年,她那个情感上不在场的母亲就再婚了,继父有暴力,非常厌烦小女孩A在自己身边,而且当小女孩A长到13岁时,继父还想要侵犯她,被她拒绝了,母亲没有真正保护她,而A在能离开加拿大的时候就离开了加拿大。
她没有兄弟姐妹(刚才已经提过了),她的学习成绩非常优秀,赢得了学校的奖项,尤其是在文学和艺术的领域,她很快就离开了加拿大,那时候20岁,前往英国学习,随后在伦敦从事艺术类的工作,事业成功,工作得非常努力,她自己也画画,但是从来没有成为职业的画家,她独自居住,她有一条深爱的狗叫做毕加索,而且还有5只猫,而这些宠物们现在都已经非常老,而且非常虚弱了。A女士对我说:“我从不相信男人。”这一点很可能也是来自她那恐怖可怕的继父,而她的第一次性交发生在35岁,那个时候她自己喝醉了,她和这一个发生性交的已婚男人维持了10年的关系,这个人从来没有离开过自己的妻子过,但是这个人在A女士45岁的时候死于突发心脏病,而A女士没有办法去参加葬礼,因为那一天她生病了,非常严重的头痛与胃痛,她需要去医院做急诊检查,而从那以后(45岁以后)她就再也没有亲密关系了。
她从来没有怀孕,在讲到这一段的时候,她哭了。
她说:“我从来没有想过要孩子,我知道我自己做不好的。”
她和5只猫和1只上了年纪的狗生活在一起。
而且她告诉我说:“假如狗死了的话,很可能我也会死。”
然后A女士继续说:“我今天真的没有打算要伤心的,我讨厌伤心,你会告诉我的医生我疯了吗?”
我告诉她说:“我想你确实很悲伤,我不认为你疯了。”
然后在快要结束的时候,我询问她她最近有没有做过一些梦。
然后她说:“哦,还真是,我来见你的之前的那个晚上,就是昨天晚上,我做了一个梦。我梦见自己来到一个古怪的办公室里,被脱掉了衣服,连内衣也脱掉了,房间里有一个年轻的男人在嘲笑我,这很可怕。”
我对她说(这其实是我提供的一个解释):“我认为你害怕来这里,暴露你自己而得不到任何同情/关心。相反,你遭受羞辱,一个嘲笑你的斯特恩大夫,在你暴露得越多的时候,越会嘲笑你。”
然后她同意了,她说她对来这感到非常焦虑,仅仅是因为她信任自己的神经学医生才过来的。
随后她又告诉我她的表兄是一个年轻的医生,而这个表兄不相信心理治疗,认为她仅仅需要对她的头痛、肠道疼痛做更多的检查,以便确认身体症状出在哪里。
然后我对她说(这又是一个解释):“所以一部分的你知道有一些事情有待探索,你的寂寞,你对孤独老去的恐惧。而另一部分的你想把这些问题都推开,就像你表兄那样只关心身体症状,这部分的你‘不相信心理治疗’。”
她点了点头,但我不确定她接收到了多少。
然后她突然开始说她现在感觉头很疼,然后她又问自己能不能去一下厕所,随后她回到我的房间,告诉我说她一定要接着来见我,拜托了,她知道自己能剩下的时间,活下去的时间不多了,她需要探索这些议题。
我为她提供了2周之后的随访,她谢谢我,然后离开了,看起来非常感激的样子。她离开的时候从我的纸巾盒里面抽了很多很多的纸巾,说她回家的路上要用。
我在这个第一次会谈后有了如下的思考:我认为我自己做到了很好的情感接触,而且我也注意到了她的一些防御,她需要把自己塑造得非常高大而且有力,就像她说自己认识那么多知名的艺术家朋友那样,而且我也注意到她并不聚焦在情感上,而是聚焦在她的健康和身体症状上。然后我也意识到身体症状的角色,她爆发的头痛和她在会谈临近结束的时候需要小便,似乎某一些东西需要从她的心灵或躯体中被排除出去,但是我也认为她的人格中有成年人的部分,能够站出来说即使这样会有痛苦、凌乱、失望,即使这样会让我对我的父母或我自己生气,我也需要探索一下。
我在第一次治疗之后,我认为她有一些积极的指针表示她能够接受心理治疗,这时候我们用的就是加伯德的一些标准,我们来看看,对照一下加伯德的标准:
1、 她是否有强烈的想要理解的动机?我并不确定。
2、 她是否有明显的痛苦?是的。
3、 她是否能够退行?我不确定。
4、 她是否有能够耐受挫折感?我不确定。
5、 她是否有洞察的能力(“心理学头脑”)?确定。
6、 她的现实检验能力是完好的?确认。
7、 她有没有有意义的客体关系?也许有吧。
8、 她有没有良好的冲动控制的能力?我不确定。
9、 她肯定是有足够维持工作的能力,所以这一点是确定的。
最后两项,她有没有思考、比喻和类比,她有没有能够对尝试性的解释有反思?这都是也许吧。
所以总的来讲,这就是我的想法,我认为我自己做到了比较好的情感接触,我认为我能够看到她的一些防御的方法,我也能够看到她把自己的焦点聚焦在身体症状上,我也意识到躯体症状的角色。但是总的来讲,我认为她的人格中有成年人的部分,所以也许可以接受心理治疗。
休息4-5分钟的时间,这时候请我们的同学们思考以下的三个问题:
1、 你认为这一个病人,如果接受心理治疗会碰到哪一些危险/风险?
2、 你觉得如果她接受心理治疗,她能够得到哪一些收获?
3、 因为预约了第二次咨询,大家猜一猜随后对于这个病人和斯特恩老师之间发生了什么事情?
请大家来一起讨论一下。
留言板:
同学1:这个病人可以接受心理治疗,但是1周1次的频率太低了,因为她的躯体化症状导致情感隔离,这是治疗的风险和阻力,需要增加治疗的频率。
同学2:可能的风险包括死亡焦虑,这个年纪可能会因为病痛停止心理治疗、丧失还有生命。
同学3:这个来访者应该适合做心理咨询吧,第二次可能会比较好的进展和突破。
同学4:躯体化症状很明显。
同学5:第二次会谈,她会理解到疼痛是转换性症状,是由分离性焦虑引起的。
同学6:也许会处理哀伤,应对老年的部分。
同学7:风险是年龄太大,社会支持太少。
同学8:来访者可能会认为精神分析对她过于危险,因为她有创伤的历史,预测也可能会处理梦,可能的风险还有她没有内在客体,也许只有狗和猫是她的客体,可能下次会遇到关系的焦虑,表现为反弹的质疑和攻击。
有人也在关心她的情绪稳定性、关系稳定性,她担心流露脆弱,可能没有办法建立长久的关系。
同学9:至少在陪伴上来访者是很需要的,处理她的孤独感和死亡焦虑。
同学10:她的危险是防御对她来讲是个保护,如果刨开了会承受不住,好处是把无意识的躯体化症状提到意识上来,解除躯体和情绪问题,疗愈童年时期的创伤。预测第二次可能先要与她建立关系。
也有人担心她老去的狗一起死的付诸行动。
同学11:有可能有很难处理的人格问题,来访者的移情和依赖处理起来会时间偏长,缺少倾听者,回家只有宠物陪伴,而且宠物已经很老了,这次咨询让她回忆起以前的伤痛,如果她成年人部分不够强大可能会自杀。
下次可能会谈痛苦,下次也许会表达对治疗师的怀疑、担心、话少,或者变得被动,可能会对治疗师产生负性的移情反应,风险也是年龄大,社会支持少。
她不承认自己的孤独,承认了就代表童年不被爱的事实是真的,也许代表自己的独立会暂时瓦解,风险是唤起性创伤,治疗时可能会有情欲性移情。
有人认为可以做心理咨询,因为有成年人的部分,想要去了解,但是自我防御会比较明显,治疗的意义是与异性治疗师建立良好的关系,益处是处理未完成的事情。
Julian Stern:感谢大家的这一些评论,尤其是关于年龄的这个部分是非常重要的,所以我会首先从这一点开始回应。
在100年前弗洛伊德写过一篇文章,在这篇文章里,弗洛伊德认为精神分析不应该提供给50岁以上的人,他有两条理由:1、他认为50岁以上的人缺乏心理的灵活性;2、他认为这些人年纪太大,有太多的经历,太多的情感包袱,是没有办法在有限的时间内全都处理掉的。但是当代很多作者,包括我本人都不同意弗洛伊德的这个观点,有很多60、70岁的人,仍然非常有动力,能够从心理治疗中获益,所以年龄本身不是禁忌症。
同学们提到关于自杀的问题,这一点也是非常有意思,值得思考的。对于这一个病人,她和自己的猫狗生活在一起,我觉得她不会主动地选择自杀,但是对于年纪很大的人,有这样一种风险——他们丧失了继续生活下去的动力,他们会在让自己衰落、衰败下去,可能他们知道自己的身体出了严重的状况,但是故意不去看医生,或者不健康的饮食或者大量的饮酒,就是通过这一种被动的形式完成自杀,所以这个病人会主动自杀吗?不会,但是她有可能会用这种被动的形式实现自杀的目的。我们也可以从另一个角度思考她会不会自杀的问题——生本能和死本能之间的张力、对抗,我认为对于这个来访者现阶段而言,她还是希望生活下去的,就是她的生本能仍然是比较大的那一面,但是未来,如果她的健康情况继续恶化,或者她的狗死了,或者是她生活中的烦恼问题更加多,那么她的生本能可能就会衰退下去。那我们需要思考的是心理治疗能否增强她的能力,促进她生本能变得更强壮一些,还是心理治疗引发了她更多的烦恼?
大家也提到了人际支持网络这一点,我认为对这个病人来讲不仅要考虑她的人际支持,还要考虑她的文化支持,因为她没有什么人际但是和一些猫狗宠物生活在一起,不过她花了大部分的时间去看艺术展,去看歌剧,去听讲座,所以如果她有一天视力失明了/听力衰退/腿部出现毛病导致她没有办法出门去看这些展览,那么她也有可能会觉得生活已经没有价值了。
弗洛伊德也提出多种多样,不同的心理防御机制。他把心理防御机制分成不那么成熟的和相对比较成熟的,在比较成熟里面就包括升华,我认为这一个病人主要使用的一个很重要的成熟的防御机制就是升华,是通过升华到艺术、创造性、美感上面。这个病人也有一些不成熟的防御机制,包括否认、投射、躯体化等等。
在刚才大家的回应里面还有一点值得思考——关于她的防御。她是否能够在这个咨询中去处理自己惯用的防御机制?她是否能够信任治疗师在这件事情上是可以帮助自己的?她是不是在一方面能够在治疗中退行,但是同时又保留一定的现实功能,帮助她应对自己的现实生活?这是要考虑的。在这个访谈的最后,我请她讲了自己的梦,这个梦里面如果一个人有梦相对是比较积极的,但是,当我们看这个梦的质量时,我们发现梦里面的整体质量是一个非常迫害性的梦。她说这个梦是她进到一个办公室里面,在这个办公室里面有一个年轻男人,而且她自己的衣服还被扒光了,然后她自己还被这个年轻男人嘲笑、羞辱。如果仍然是这一个梦,但是一个稍微比较乐观一点的版本就是这个年轻人可能为她提供一些帮助,或者虽然这个检查过程是让人觉得有点羞辱的,但是随后她离开了,在梦里面她去见了自己的朋友,自己的朋友和她一起喝茶,如果是这样,这个梦里面就有一些积极的人物,但是她做的这个梦一个这样的积极人物都没有,完全是迫害性的、嘲讽的、受到羞辱的这样一种状态,所以从这个角度来讲,这个病人的梦表示出这个病人的情况不是那么乐观。
所以同学们刚才提到的未来后续的发展上面,我想大家向我传递的是一个非常重要的问题——治疗师是否能够跟这样的病人建立起治疗关系。那么在第二次治疗中,如果她来,这个病人可能还是会感觉到受迫害,被穿刺,被治疗师的问题、评论还有解释穿透,而我们知道对于这个人,不管是性上面的穿透的感觉还是情感上被穿透的感觉,都是非常可怕,非常恐怖的,所以我认为其实我们还是不确定这个病人是不是能够开始并且维持一段治疗关系。
所以我也想再问各位听众:你们觉得基于我们的这些思考和讨论,这一个病人在和我第一次见面之后,她是有烦恼的,她能否把这个烦恼留在自己的心里,变成一种心理功能、心理处理的部分,并且继续和我做咨询、做治疗,还是这些烦恼对她来讲太大了,她的心灵承受不了,所以会用一些不同的方式呈现出来,如果这个烦恼她容纳不了,她呈现出来,会变成哪些方式呢?大家可以一起说一说,她能不能过来接受治疗或者她就不来了,如果她不来治疗她会用什么方式告诉治疗师,她来不了了,是用什么样的防御机制或者各种原因去操作这件事?
留言板:有的学员认为她会继续来;有的学员认为会有很多更糟的问题,她不会来见治疗师;有的人认为她会攻击治疗师,责怪治疗师;有的人认为她会感觉到愤怒,会发展出一些躯体问题,她不能忍受;有人认为她能部分涵容,但大部分人认为她会有躯体问题,甚至会攻击自己的内心部分;有的人认为她会做噩梦,或可能会生病,所以她不能来了;她可能会破坏治疗师给她提供的有用的东西……
Julian Stern:大家的这些评论都是非常非常有见地的,而且发现有两种不同的声音,有些人觉得她可以继续,有些人觉得她不能继续了。我想这两部分的声音其实都是属于这个病人内在世界的一部分——一部分的她想要继续心理治疗,但是另一部分的她感觉到这个治疗会太过威胁她内心的均衡状态,所以那部分的她可能就不想来。那么问题就变成了哪一部分会占上风。大部分人觉得来不了,她会很生气,会变得责备还可能会做噩梦,一少部分人觉得也许她还能来。
下面由我来向大家揭晓真相了:大家看看这个讲义上面继续的一些描述。这就是结果了,那一些觉得她没有办法接受心理治疗的人,你们是对的。她给我发了邮件,向我抱怨,她从来没有想过那个谈话会这么心理学,然后她说她认为我应该聚焦在她的疼痛上面。当然了,对于我来说,疼痛、痛苦既意味着躯体的痛苦,但也意味着精神的痛苦,所以我认为我要聚焦在身体和精神两方面的痛苦上。她在这封邮件里面也说她和她的表兄(那个医生)讨论过了,这个表兄认可她是表兄知道的情感最稳定、最健康的女人,所以她决定不再来见我了。然后她还说她会写一封投诉信给那个推荐她来见我的之前那个神经学家。我也思考了一下她的这封来信和她不来的事情,我认为她的一个防御的方法是“躁狂“的解决方案,梅兰妮·克莱因(Melanie Klein)提出了“躁狂”解决方案的这种概念,这是一组一系列的心理防御机制,只在保护自我免受抑郁性焦虑和偏执性焦虑的威胁,躁狂解决方案有3个组成部分:全能、否认和理想化。我们可以从这个女士身上看到一些躁狂的解决方案,她使用这些全能、否认和理想化的方式使自己免于太过抑郁。肯定有全能,她超级喜欢和那些有名的艺术家呆在一起,把自己的名字和那些有名艺术家的名字关联在一起,这样感觉自己非常有权势、有力量;否认也绝对是有的,她否认自己在有一些关系/情感中是需要有哀悼的部分,她通过否认避免自己充分地哀悼;还有理想化,对于那些知名艺术家、音乐家还有也许包括她自己建立的这一份艺术帝国、艺术事业她都是很理想化的,但是在这里面没有任何亲密的、个人的关系。
梅兰妮·克莱因是国际精神分析学界一位伟大的思想家,和她同一个时代在伦敦工作的还有另一位心理学家:温尼科特(Winnicott)。温尼科特也提出了躁狂性防御的四个组成部分:1、否认内在现实;2、逃入外在现实;3、生机的一种停滞感但是内在世界感觉已经死亡了;4、我认为和梅兰妮·克莱因的描述很接近——否认抑郁的感觉,并且过度地使用对立的方式——用满来对应空,用移动应对静止,用快来应对慢,而且我觉得非常重要的就是用大来应对小,这样让自己感觉到让自己被这些大的、快的、很兴奋的东西包围着,让自己觉得很安心。
第一次的会谈触发了她什么东西呢?触发了她的脆弱感,触发了她的弱小感,让她觉得自己非常的渺小,而且让她体验到了丧失,这里面包括真实的丧失,就是在她身边那一些已经死去的人,以及那些让她失望的人,还有可能的人的丧失,也就是说她自己不允许自己发展出那些良好的、有意义的人际关系,这个曾经的可能性也丧失掉了,所以说可能最重要的是这种渺小的感觉刺穿了她躁狂的防御机制。在心理初始评估的环节我们其实永远没有办法百分之百地预见到未来会发生什么事的,你可能会有11项条目都符合Gabbard标准的病人,但可能这个病人仍然不适合做治疗。
下面我想给大家提一个问题:请你们也来想一想,在我第一次的会谈中,你觉得有哪一些症状,不管是精神的症状或者躯体的症状,可能能够预测这个人不太适合做治疗,所以大家有什么样的评论吗?你觉得她第一次报告的内容里面哪一些可能可以预测到她随后不适合治疗?我现在想把最后的15分钟时间用来和大家讨论答疑,我们可能没有时间看另一个案例了,因为在这一个案例里面通过大家的评论我能够看到——大家已经有非常多的想法,一些有趣的评论了,所以我们随后的时间大家可以评论一下关于这个案例的问题,或者你的一些想法,以及泛泛的对于今天公开课的内容大家还有什么问题需要再问一下,都可以在这15分钟里提一提。
同学1:我觉得第一次谈话里面来访者很少触及情感,还有她总是在夸大自我,提到她与这些艺术家的联系,这些表现看她可能不太愿意真正去继续这个咨询。
Julian Stern:这真的是一个非常非常重要的点,所以也谢谢你的分享,就是这个病人她是把那一些她理想化的对象摆在最优先的位置,但是我确实认为她没有和那一些理想化的重要艺术家真正成为朋友,就是她可能会自己说自己对那些人多么友善,那些人对自己多么友善,但这更像是一种吹嘘而不是真正的个人友谊的关系。
Daisy她提出了四个评论:1、病人的年龄;2、她长期没有亲密关系;3、在病人的案例材料里面报告她男朋友心脏病死亡的葬礼情况;4、她表兄的问题。这4点都是非常重要的,尤其是葬礼的这一点,当她的男朋友心脏病死亡之后,她是回避的,她没有办法出席葬礼,因为她那时候发展出了身心状况,她没办法去哀悼,她的肚子和头都很疼,得去急诊,所以这个是她惯常处理情感的方式,所以她也没有在男朋友去世时哭出来,她用这种身心化的方式去处理问题,这是她做心理治疗的一个不好的指针。
同学2:我先回应一下老师的问题,另外我也有一个关于这个今天内容的问题。首先我觉得这个病人之所以最后不能继续可能主要的原因是她的这种心理学头脑还并不是那么有,她来的主要目的是为了解决她的疼痛,而且她说:“我最主要来的原因就是因为我信任这个神经科医生。”所以她并没有太多心理方面的归因,所以在归因她没有做到的时候,涉及到很多既往的痛苦这可能她没法准备的,她可能在有治疗师温暖的陪伴的时候她可以去承受,愿意去面对,但是当她离开了这个心理咨询后她就面对不了,这是我的理解。然后我的问题是老师前面提到一个标准就是患者要有能力用退行的自我防御,这一点我还不太能够理解,老师能不能多解释解释?我觉得可能跟她获益不是一回事吧?
Julian Stern:非常感谢你,你问了一个非常重要的问题。这一个来访者就像你说的她离开了之后好像就没有办法再忍受这些痛苦了,因为我不在她身边,这其实和我们会谈的最后一个细节能够建立起联系,就是大家可能还记得这个病人离开的时候从我的纸巾盒里面抓了一大把纸巾走,大家可能会认识到温尼科特曾经提出过过渡性客体的概念——当孩子和妈妈要分离的时候,孩子很可能会要妈妈衣服上的一块布或者就把妈妈的内衣拿过来,让这个内衣带在自己身边,这样妈妈去工作或者自己去学校,但他仍然感觉妈妈是陪着自己的,所以这个病人好像也需要从我这里拿走一些东西,让她觉得我还能够陪着她度过没有我的,她要等到下一次来见我的日子。对于这个病人来讲,她虽然取了很多纸巾走,但是纸巾远远是不够的,有一些病人他们可能希望我能够给他们留下一些信件,让他们带在身边,有一些病人可能需要一些实在的东西才能够觉得自己能够坚持到下一次来见我的日子,那么这一个病人也是需要有东西能够带在自己身边,而对于她来讲这就变成了她的表兄,但是,她的表兄是一个会攻击心理治疗的人,这个表兄说:“你是我见过的最正常、最健康的人,如果说有人疯了的话,那就是斯特恩博士,他疯了。”所以对于这个病人来讲,她的外在世界里面没有足够的支持,能够外在地支持她、鼓励她继续来咨询,而她的内在世界里面也没有足够多的好的客体关系来平衡这种偏执的、受迫害的部分,所以最终她演变出来的就是攻击我、抱怨我,而且再也不来了。
现在我们的时间就到这里了,我想首先感谢翻译和感谢吴知力老师能够促成这样一个公开讲座,我也感谢各位听众,我也非常欣赏大家在这个公开讲座里面提到的这么多有意思、有见地的评论,我也希望其中的有一些听众可以选随后的系列正式课程。我之后也会和我的同事到访中国,那个时候如果有机会也可能会有一些活动,不过在现在因为时间的关系,我想先说到这里,也谢谢大家。再见,谢谢!
吴知力:非常感谢Julian Stern博士的演讲,他讲得非常细腻和清晰,这种临床案例跟理论的结合是我们中国学生非常需要的,也谢谢王旭老师很清晰、稳定的翻译,最后感谢大家的参与,晚安。